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El Rol de Internet en la Medicina Moderna (Parte I): Buscando el Servicio

El Rol de Internet en la Medicina Moderna (Parte II): Mensaje y Listas Electrónicas

INTERNET: La Súper-Avenida de Información Cibernética

Que posiblemente podrían tener en común un dermatólogo, un obstetra, y un cirujano pediátrico? Que todos son de la misma clase? Pues si, pero esa no es la contestación. Lo que tienen en común es un ímpetu de conocer cada vez mas sobre el uso de las computadoras. Aunque probablemente el descubrimiento mas importante del siglo XX sea la doble hélice del DNA (el material genético contenido dentro del núcleo de la célula que determina como somos), inevitablemente el invento mas significativo de este siglo es la computadora.

La tecnología avanza a pasos agigantados, las maquinas son cada vez mas rápidas y las aplicaciones mas efectivas en el diario vivir no solo de los médicos, sino de todos los profesionales. No existe mejor forma de almacenar, estudiar y retraer data que esta. Existen múltiples usos de las computadoras en la medicina actual, tanto para el médico individual como para las instituciones hospitalarias.

El usuario personal se puede beneficiar de utilizar aplicaciones tales como:

1- procesadoras de palabras para poder escribir documentos, papeles, artículos, y cartas.

2- gráficas para poder hacer presentaciones didácticas a modo de diapositivas, transparencias y hasta editar el rodaje de video.

3- programas que a través de comunicaciones telefónicas puedan retraer información médica y científica actualizada para poder mantenerse al día en el conocimiento de la medicina actual.

4- organizadores de agendas de trabajo.

5- programas para preparar material impreso para publicación y distribución.

6- estadística médica y epidemiológica.

7- programas con cursos de medicina para la educación médica continua. En fin existen un sinnúmero de aplicaciones para diferentes gustos y colores que pueden ser efectivamente utilizada en la medicina actual.

El cirujano en particular puede editar video de sus operaciones de forma tal que pueda innovar técnicas, repasar procedimientos poco usuales, ó utilizarlos en la enseñanza de sus semejantes. La estadística y el uso de gráficas incorporadas ayudan en la preparación de artículos científicos que se envíen para posterior publicación en las revistas de carácter médico. Tomando retratos de los pacientes antes de ser sometidos a una cirugía reconstructiva y pasando estos con un escan a la computadora se pueden hacer gráficas que puedan ser alterada para dar un indicio de los resultados finales que se quieren obtener con el procedimiento quirúrgico y planear más efectivamente el procedimiento.

Los objetivos de la anestesia pediátrica son proveer analgesia, relajación muscular, y mantener las funciones corporales vitales mientras el cirujano lleva a cabo la operación en el niño. Estos objetivos se llevan a cabo con una combinación de gases inhalantes (i.e., halotano, isoflorano), anestésicos intravenosos y relajantes musculares. Durante el acto operatorio debemos obtener medidas inmediatas no solo del pulso, presión y temperatura, sino de cosas tan importantes como la saturación de oxígeno en la sangre y la capacidad del paciente de eliminar bióxido de carbono del pulmón utilizando métodos no-invasivos (que no le duelan al niño).

Durante la evaluación pre-anestésica de los pacientitos en ocasiones nos encontramos con el problema de catarro; descarga nasal y/o tos. Si el problema es uno crónico, el niño no esta hipoactivo, con pérdida de apetito ó fiebre se puede proseguir con la cirugía. Si por el contrario los síntomas son de origen reciente, o el niño tiene otros síntomas constitucionales entonces será conveniente posponer la cirugía de dos a cuatro semanas hasta que el recupere de esta condición. Desafortunadamente la situación litigante de la medicina actual cobra una importancia primordial en esta situación y es muy probable que si los padres expresan que el niño tiene catarro las probabilidades de cancelar la cirugía son altas dándole el beneficio de la duda al niño.

En la actualidad entre un 70-80% de la cirugía en niños se lleva a cabo de forma ambulatoria, pudiéndose ir el niño a su casa el día que ingresa a operarse. El paciente pediátrico representa el candidato ideal para cirugía ambulatoria bajo circunstancias de cirugía electiva y en ocasiones de emergencia; mejor que el adulto. La ventaja mas significativa es que los niños rara es la vez que sufren de enfermedades asociadas o múltiples y representan un riesgo anestésico bajo.

No existe duda que se deben observar criterios estrictos de selectividad al decidir que niños se debe o no someter a cirugía ambulatoria, y cuales deben permanecer bajo observación en el hospital. Algunos de estos criterios que se utilizan en Cirugía Ambulatoria son: (1) que el procedimiento sea electivo, corto (de menos de dos horas de duración), limpio y no contaminado, (2) que el pacientito no sea un prematuro con problemas cardio-respiratorios y/o neurológicos severos asociados, y (3) que los padres puedan comprender la situación, cooperar y residir a menos de una hora de las facilidades hospitalarias con teléfono disponible. Para el niño en particular las grandes ventajas de proveerle cuidado quirúrgico de forma ambulatoria son: reducir su ansiedad de separación de sus padres, evitarle la ansiedad relacionada al muestreo y sondeo regular intra-hospitalario que el desconoce y le produce temor, y disminuir las posibilidades de contaminación nosocomial hospitalaria que pueda causarle una infeccion respiratoria, gastro-intestinal o de herida al colonizarse con la flora viral o bacteriana del hospital. Se estima que en una hospitalización electiva de dos días hasta un promedio de 20 a 25 del personal paramédico y médico tienen contacto directo con un paciente.

La recuperación postoperatoria del paciente pediátrico puede ser más crucial que la del adulto. Aproximadamente entre un 3 a 4% de los infantes y niños pueden tener algún tipo de complicación mayor durante la recuperación post-anestesia. Entre las complicaciones más comunes que podemos encontrar son:

(1) vómitos postoperatorios- ocurren en 2-5% de todos los pacientes pediátricos quirúrgicos. Es más común en los adolescentes, pacientes que padecen de mareo, y en cirugía de ojo.

(2) croup post-intubación- tiene un curso limitante y benigno en general. Ocurre en 1 a 6% de los niños, es más común luego de cirugía en la cabeza ó el cuello, en niños de 1 a 4 años de edad y cuando la intubación endotraqueal es difícil ó tiene que repetirse en un lapso de tiempo corto.

(3) Finalmente puede ocurrir una reducción en la saturación de oxígeno durante la recuperación si el pacientito está bajo los efectos de la anestesía profundamente dormido. Esta se maneja con oxígeno suplementario por máscara satisfactoriamente en la inmensa mayoría de los casos.

El bebé prematuro presenta un problema especial. En esta situación la anestesia general puede causar problemas de apnea (ausencia del estímulo de respirar) y bradicardia (pulso cardíaco lento). Se argumenta que esto es causado por una inmadurez en el centro respiratorio del cerebro del prematuro asociado a una musculatura diafragmática pobremente desarrollada. Todo infante prematuro que tenga una edad post-conceptual (la suma de las semanas intrauterinas y extrauterinas) de menos de 45 semanas debe quedarse en el hospital luego de una anestesia general para observarlo por las posibles complicaciones antes mencionadas.

En conclusión podemos estar confiados que los adelantos tecnológicos actuales en la medicina moderna hacen de la anestesia y cirugía ambulatoria una segura y confiable en el bienestar médico de nuestros infantes y niños.

De todas las malformaciones quirúrgicas que existen probablemente ano imperforado sea una de las cuales más sacrificio y adaptación necesite la familia del recién nacido. Este problema empieza tan pronto nace el bebé y el examen físico inicial demuestra que no tiene ano. Con el uso de la sonografía prenatal incluso podemos hacer el diagnóstico antes que el bebé nazca. Ante esta situación debemos tomar la primera decisión; necesita una vía alterna para eliminar el contenido intestinal ó tiene una fístula presente que lo ayude a excretar? Si no hay evidencia de una fístula externa visible que pueda ser dilatada efectivamente, entonces será necesario hacerle una colostomía para que pueda eliminar el contenido intestinal. La colostomía es temporera, se hace en los primeros días de vida, bajo anestesia general, y generalmente es bien tolerada por los infantes.

El ano imperforado es más común en varones que hembras. Desafortunadamente el defecto en varones es más serio ya que en la mayoría de estos el intestino grueso (recto) termina en una fístula interna conectada al sistema urinario ya sea la uretra prostática, uretra membranosa ó a la vejiga. Las hembras casi siempre tienen una fístula externa al periné, al vestíbulo de la genitalia ó en ocasiones a la vagina. Esta diferencia en el defecto asociada al sexo hace que los resultados en las hembras sean mejores que en los varones en términos generales, toda vez que a medida que más distal termine la fístula mejores serán las posibilidades de que el recto pase en su desarrollo a través del mecanismo muscular esfintérico. Este mecanismo muscular esfintérico es la clave para lograr el objetivo principal del tratamiento: continencia fecal.

Una vez se construye la colostomía en el período neonatal (recién nacido) se procede a hacerle varios estudios adicionales antes de la cirugía correctiva. Entre estos se encuentra un sonograma abdominal y cisto-uretro-grama para determinar si hay malformaciones renales asociadas la cual se ven en un 25% de los casos. A través de la misma colostomía se puede demostrar (colostograma distal) la presencia de la fístula y específicamente donde en el tracto urinario esta conectada. Se deben hacer estudios de resonancia magnética del cordón espinal buscando anomalías neurológicas asociadas.

La cirugía de ano imperforado ha sido revolucionada en la década de los ochenta por el doctor Alberto Peña, cuando este introdujo una nueva técnica quirúrgica mejorando significativamente los resultados. La cirugía correctiva (anorectoplastía) de esta condición se hace luego de los seis meses de edad cuando el riesgo anestésico se ha reducido considerablemente y la pelvis del niño es lo suficientemente grande para poder ver bien todas las estructuras. Durante el período postoperatorio se llevarán a cabo una serie de dilataciones diarias del nuevo ano (neo-ano) construido hasta llevarlo a un calibre adecuado para la edad. Finalmente una vez se completen estas dilataciones se procede a cerrarle la colostomía al infante entre los nueve a doce meses de edad empezando entonces este a utilizar el neoano por vez primera en su vida. No es hasta los tres años de edad cuando las conecciones cerebro-espinales han madurado lo suficientemente para poder reconocer si el niño esta continente ó no de escreta.

La continencia fecal (la capacidad de poder aguantar ó no la salida de la escreta de una forma voluntaria) puede ser afectada si el defecto es alto (i.e., fístula recto-vesical), si el músculo esfintérico no se desarrolló adecuadamente (hipoplástico), si el pacientito tiene una ausencia de los últimos segmentos sacrales de sus vertebras, y si el paciente tiene problemas neurológicos severos. Se estima que entre un 60-80% de los pacientes estarán socialmente continente luego del reparo quirúrgico de esta condición, las hembras tienen una ligera ventaja (90%) en los resultados positivos finales. Una quinta parte tendrá problemas severos de adaptación que incluirán incontinencia fecal franca, estreñimiento, y/o diarrea hasta la adolescencia. En esta etapa de su vida un grupo pequeño mejorará algo. El tratamiento médico con laxantes, antiespasmódicos y/o enemas vendrá a adaptar socialmente a un grupo de pacientes adicionales.

Finalmente habrá algún adulto joven que desee la reconstrucción de su colostomía como terapia a su problema de incontinencia fecal.

La palabra atresia se refiere a una obstrucción congénita del lumen del intestino. Durante las primeras semanas del desarrollo embrionario del intestino fetal puede ocurrir un accidente vascular (no le llega sangre a un segmento del intestino) y por consiguiente este segmento de intestino desaparece (se reabsorbe) creando una discontinuidad que llamamos atresia intestinal. Si esta ocurre en los primeros segmentos del intestino se podría bloquear la absorción del líquido amniotico evitando que este se elimine y creando un acumulo en la madre (polihidramnios). Para el 1955 estudios hechos por el Dr Louw y Barnard en Cape Town, Africa, mostraron que si uno amarra aquellos vasos sanguíneo que le llevan sangre a un segmento del intestino de los retoños en el vientre de las perritas embarazadas, al nacer, esto cachorros tienen cambios idénticos a las atresias intestinales.

Las atresias intestinales pueden ocurrir en el esófago, el intestino delgado y el grueso. Las mas comunes ocurren en el intestino delgado; en el duodeno, el jejuno, y el ileo. En el duodeno (aquella parte que esta después del estómago), pueden estar asociadas a el síndrome de Down. Se conoce que mas de una tercera parte de los niños que nacen con el síndrome de Down (trisomia del cromosoma 21) padecen de una atresia del duodeno y viceversa.

El diagnóstico de esta condición se puede lograr hacer antes que el bebe nazca utilizando la sonografia prenatal, ayudando así a planear de antemano el manejo extrauterino de esta condición. No existe evidencia contundente que decida cual es el mejor método para nacer (cesárea o vaginal) en estos casos. Tan pronto nace el bebe se hacen radiografías pertinentes y estudios de contraste del intestino grueso para hacer el diagnostico final y proceder a darle tratamiento quirúrgico. Tampoco es necesario operar al feto dentro del vientre de la madre pues el manejo de esta condición luego de nacer tiene una relativa buena prognosis.

En general el recién nacido se opera tan pronto se estabiliza adecuadamente. Esto implica esperar un período de varias horas en lo que los evento cardiovasculares y hemodinámicos relacionados a la transición de su nueva vida extrauterina ocurren. Durante el transcurso de este tiempo se rehidrata adecuadamente, se le dan antibióticos intravenosos y se le decomprime el tracto gastro-intestinal. El manejo quirúrgico consiste en poder unir la separación causada por el evento vascular anteriormente mencionado. Este procedimiento se lleva a cabo bajo anestesia general.

Las atresias intestinales representan una de las causas mas comunes de obstrucción intestinal en el recién nacido.

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ATRESIA BILIAR

En ocasiones vemos en los medios noticiosos familias recaudando fondos para sufragar los gastos de un transplante hepático en los Estados Unidos para su hijo causado por esta terrible enfermedad conocida como Atresia Biliar. Desafortunadamente es probable que veamos en Puerto Rico de uno a dos casos anuales de esta condición. Qué la causa? Cómo se manifiesta?

Atresia Biliar como el nombre sugiere es la ausencia de los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos. Estos conductos son responsables de transportar la bilis (pigmento formado en el hígado luego de la degradación de la hemoglobina) al intestino delgado. Sin la presencia de estos conductos el infante acumula la bilirubina, por ende obtiene el color amarillo clásico de la ictericia, y el hígado sufre un daño irreparable al no poder eliminar esta substancia que en concentraciones altas es tóxica al organismo. Es normal que el bebé al nacer se ponga un poco amarillo ya que la maduración hepática no ha llegado a su término y la sobrecarga causada por la degradación rápida de la hemoglobina fetal hace que la bilirubina se acumule y dé el color amarillo característico. Generalmente esta condición es pasajera, no necesita tratamiento alguno ó se puede manejar con lámpara de fototerapia satisfactoriamente. En el caso de atresia biliar el bebé persiste con el problema y se comienza una serie de pruebas diagnósticas para determinar cual es la causa de su ictericia prolongada. Las pruebas de sangre nos ayudan a elucidar si el problema es uno de rápida destrucción de células rojas (hemólisis), es de origen infeccioso (hepatitis, citomegalovirus, herpes etc.) ó metabólico (deficiencia de alfa-1-antitripsina). Cuando estas pruebas son negativas se hacen estudios nucleares de excreción biliar (HIDA). Estos estudios nos dan la clave si existe un problema en la excreción de la bilis que amerite intervenir quirúrgicamente al infante. Si la hiperbilirubinemia persiste y el estudio nuclear demuestra excreción ausente al intestino delgado la sospecha se convierte en atresia biliar y se decide entonces explorar al infante para corroborar el diagnóstico haciéndole un colangiograma intraoperatorio acompañado de una biopsia al hígado. La exploración acompañada del colangiograma nos dará el diagnóstico final de atresia biliar.

En el pasado estos infantes morian inexorablemente de fallo hepático progresivo. En el Japón donde esta condición tiene una prevalencia alta el Dr. Morio Kasai hace aproximadamente treinta años ideó una operación que por algún tiempo mejoraba su condición. Esta consiste en ponerle un segmento de intestino al remanente de ductos biliares casi inexistente en el area hepática de forma tal que se formara una auto-anastomosis entérico-biliar que pudiera drenar la bilis al intestino delgado. Luego de tres décadas hemos aprendido que la operación es efectiva en solo una tercera parte de los pacientes, y que dos terceras partes desarrollaran daño hepático irreversible que les causará la muerte si no se someten a un transplante hepático.

Cuando hablamos de un transplante hepático, nos referimos a que la familia se va a transplantar al sitio donde se va a efectuar el procedimiento siempre y cuando exista una compatibilidad con la inmunología del donante. Esto representa que por varios meses esta familia debe costear la estadia hospitalaria y domiciliaria muchas veces ante una ausencia de empleo. Si añadimos que muchos de estos pacientes vienen de clases con recursos económicos limitados entendemos la necesidad imperante de recaudar fondos para lograr prolongar la vida del infante.

La Cirugía Pediátrica es aquella disciplina de la medicina que se dedica al cuidado quirúrgico del recién nacido, infante, niño y adolescente. Nace como una costilla de la Cirugía General destacándose como una de las sub-especialidades de mayor contenido académico. Los componentes primarios de esta sub-especialidad de la cirugía son el manejo de condiciones congénitas y adquiridas del tracto gastro-intestinal incluyendo ginecología y tumores. Incluye cirugía torácica general, cabeza y cuello, piel, tejido blando, endoscopía de pulmón, laringe y esófago. Cirugía del sistema endocrino, el manejo comprensivo del niño multi-traumatizado y el cuidado del paciente críticamente enfermo. Alguno de sus componentes secundarios son: cirugía urológica, plástica, vascular y trasplante. Recientemente se incorpora la cirugía video-endoscópica y cirugía intrauterina, su última frontera.

Tradicionalmente los cirujanos pediátricos manejan pacientes criticamente enfermos alrededor de instituciones que tienen unidades de cuidado intensivo neonatal (recién nacido) y pediátrico accesible. Unidades que por mucho tiempo ha tenido que desarrollar y costear el sistema de salud publico dentro de sus consorcios educativos y centro médicos para poder dar este cuidado supra-terciario a la población en general. A través del tiempo hemos visto como varias instituciones privadas se han unido al clamor de estas necesidades y han desarrollado unidades de cuidado critico para recién nacidos y niños. De nuevo los cirujanos pediátricos proveen dirección, educación y cuidado en estas unidades. Una mezcla de mejores técnicas de ventilación mecánica, nutrición parenteral (por vena), antibióticos eficaces, experiencia quirúrgica, instrumentación adecuada, y conciencia sobre los efectos adverso de hipotermia han mejorado los resultados y la prognosis de los pacientes que se someten a procedimientos quirúrgicos complejos durante la primera década de su vida.

Luego de participar durante diez años de mi vida en esta formidable especialidad de la cirugía me atrevo a redactar una serie de recomendaciones que podrían mejorar el cuidado quirúrgico futuro de nuestros niños en la isla.

Primero, el cuidado de niños con condiciones como trauma, tumores sólidos y malignidades debe ser centralizado en una sola institución. Solo así se podrá disponer de un número adecuado de casos que puedan servir de manejo protocolar uniforme viendo resultados en acorde con estudios nacionales. Este manejo debe ser provisto por grupo de especialistas que se dediquen a reunir con regularidad y de forma multidisciplinaria puedan llegar a acuerdos de manejo similar. Toda esta data debe formar parte de un sistema computarizado prospectivo dándonos la oportunidad de saber cual es nuestra frecuencia de manejo, nuestros resultados inmediatos y a largo plazo, participando de protocolos y estudios miltinacionales.

Segundo, no hay duda que la sonografía durante el embarazo ha aumentado el reconocimiento de condiciones potencialmente quirúrgicas en el feto. Condiciones que serán necesario corregir al este nacer. Esto permite que podamos planear el tratamiento antes que el bebe nazca. Nos obliga a desarrollar un grupo de trabajo que componga radiólogos, obstetras, neonatólogos, geneticistas, cirujanos, enfermeras y trabajadores sociales con un mismo fin: proveer cuidado al recién nacido con una condición médica ó quirúrgica diagnosticada prenatal.

Tercero, la programación en sala de operaciones de niños debe tomar precedencia sobre cualquier otro grupo de edad. Las instituciones que provean cuidado quirúrgico a niños deben estar equipadas con sus propias salas de operaciones para estos fines. No puede existir competencia entre diferentes grupos de edades o condiciones para el uso de la sala de operación. Es lamentable, pero todavía nuestra principal institución pediátrica del país carece de sus propias salas de operaciones.

Finalmente debemos hacer un estimado del crecimiento poblacional futuro en nuestra isla que nos permita decidir si nos conviene tener mas cirujanos pediátricos en esta era de reformas de salud. No hay duda que si queremos tener mas cirujanos pediátrico brindando cuidado es porque existe una demanda enorme de condiciones índices de la cirugía pediátrica que hacen incómodo su manejo por nuestros colegas los cirujanos generales sumado a un porciento gradual de retiro. No creo que sea necesario el hacer crecer el número de estos médicos para poder dar una cubierta extensa en las salas de emergencias de nuestro país.

Este sub-especialista necesita producir equitativamente en tres areas de la medicina, a saber: educación, investigación y cuidado directo al paciente pediátrico.

El manejo de condiciones médico-quirúrgicas antes letales en nuestros niños ha avanzado significativamente durante los últimos veinte años. La sobrevida ha mejorado como consecuencia del desarrollo oportuno de mejores técnicas de anestesia y cirugía, uso de intensivo pediátrico-neonatales, antibióticos mas fuertes, uso de hiperalimentación intravenosas, quimioterapia mas efectiva, métodos no-invasivos y equipo de tamaño adecuado para monitorizar las funciones vitales del niño. El recién nacido que hace cincuenta años atrás tenía una mortalidad quirúrgica altísima, goza hoy en día de mejores alternativas de sobrevida frente a diferentes catástrofes de salud.

No debemos perder de perspectiva que para obtener muchas de estas medidas, tomar muestras, proveer medicamentos, fuentes de hiperalimentación, y quimioterapia necesitamos buenas venas accesibles. Lamentablemente mientras mas crónica es la condición y/o mas pequeño sea nuestro pacientito peor será las condición de estas venas. A medida que transcurre el tratamiento médico las venas periféricas (aquellas en la superficie de la piel de las manos, los pies , la cabeza y el cuello) van dañándose progresivamente. La venas se dañan ya que una vez se utilizan se crea un trombo de plaquetas y células rojas que las tapas temporariamente. Este trombo o tapón de plaquetas se va desalojando poco a poco hasta que la vena queda recanalizada y nuevamente funcional.

Desafortunadamente en los infantes y niños las venas son frágiles, de poca duración y su re-canalización se hace angustiosa. A tales efectos se ha ido desarrollando a la par con la tecnología médica el uso de venas centrales. Cuando hablamos de venas centrales nos referimos a las venas mas grandes del cuerpo que están cerca de la entrada del corazón. Estas tienen un flujo rápido y abundante que las hacen ideales para administrar los medicamentos, antibióticos y alimentación necesaria en nuestros pacientes. Concomitantemente se ha ido desarrollando catéteres de diferentes materiales, formas y tamaño que pueden ser utilizados como conductos para proveer estos productos a las venas centrales y periféricas.

Las venas periféricas son mas accesibles, mayor en número pero su capacidad de ser utilizada es mas corta en duración. Muchas se tapan, otras se rompen, se extravasa el líquido intravenosos y el area se hincha. En ocasiones se infectan causando enrojecimiento y dolor (flebitis). La extravasación puede causar ulceración de la piel.

Las venas centrales se canalizan en el cuello (yugular interna, yugular externa y facial), en la parte superior del tórax (subclavia, cefálica), y en la extremidad inferior (femoral, safena) utilizando catéteres especiales. Este procedimiento se lleva a cabo bajo condiciones ideales en sala de operaciones utilizando anestesia general. En casos donde llevarlos a sala de operaciones represente un riesgo alto se hace el procedimiento localmente en la cama del pacientito utilizando anestesia local y sedación.

Las ventajas de utilizar las líneas centrales son de evitar pinchazos adicionales, continuar la terapia médica sin interrupciones, y hasta en ocasiones extraordinarias tomar muestras de sangre a través del catéter central. Las desventajas son las posibilidades de complicaciones relacionadas al procedimiento, que se ocluya el catéter, se infecte o se lo remueva el niño accidentalmente. Aun así, es casi rutina en el intensivo pediátrico y neonatal (recién nacidos) el utilizar venas centrales para estos propósitos médicos

La utilización de catéteres para canalizar venas centrales representa uno de los adelantos en la terapia intensiva de condiciones médicas de cuidado. Es una necesidad cuando el tratamiento se hace prolongado y angustioso en nuestros infantes y niños.

Durante los pasados años hemos visto una proliferación y resurgimiento en nuestros Hospitales de centros y áreas específicas diseñadas para proveer cuidado quirúrgico de forma ambulatoria, tanto en adultos como en niños. Me refiero a procedimientos quirúrgicos donde el paciente viene de su hogar usualmente en ayunas y regresa a su casa el mismo día luego de su intervención quirúrgica.

Los niños no son una excepción y el concepto de cirugía ambulatoria en ellos no es nuevo. En 1909 se reportaron 9,000 procedimientos de esta naturaleza en Glasgow, Escocia, muchos de ellos practicados en la edad pediátrica. Actualmente entre un 70-80% de la cirugía en infantes y niños se hace de forma ambulatoria.

Existen buenas razones para promover la cirugía ambulatoria pediátrica: reduce los costos médicos asociados y aumenta la disponibilidad de camas del hospital para otro tipo de paciente.

El paciente pediátrico representa el candidato ideal para cirugía ambulatoria bajo circunstancias de cirugía electiva y en ocasiones de emergencia; mejor que el adulto. La ventaja mas significativa es que los niños rara es la vez que sufren de enfermedades asociadas o múltiples y representan un riesgo anestético bajo.

No existe duda que se deben observar criterios estrictos de selectividad al decidir que niños se debe o no someter a cirugía ambulatoria, y cuales deben permanecer bajo observación en el hospital. Algunos de estos criterios que se utilizan son: (1) que el procedimiento sea electivo, corto (de menos de dos horas de duración), limpio y no contaminado, (2) que el pacientito no sea un prematuro con problemas cardio-respiratorios y/o neurológicos severos asociados, y (3) que los padres puedan comprender la situación, cooperar y residir a menos de una hora de las facilidades hospitalarias con teléfono disponible.

Para el niño en particular las grandes ventajas de proveerle cuidado quirúrgico de forma ambulatoria son: reducir su ansiedad de separación de sus padres, evitarle la ansiedad relacionada al muestreo y sondeo regular intra-hospitalario que el desconoce y le produce temor, y disminuir las posibilidades de contaminación nosocomial hospitalaria que pueda causarle una infeccion respiratoria, gastro-intestinal o de herida al colonizarse con la flora viral y bacteriana del hospital. Se estima que en una hospitalización electiva de dos días hasta un promedio de 20 a 25 del personal paramédico y médico tiene contacto directo con un paciente.

La recuperación postoperatoria del paciente pediátrico puede ser más crucial que la del adulto. Se estima que entre un 3 a 4% de los infantes y niños pueden tener algun tipo de complicación mayor durante la recuperación post-anestesia. Entre las complicaciones más comunes que se pueden encontrar son: (1) vómitos postoperatorios- ocurren en 2-5% de todos los pacientes pediátricos quirúrgicos. Es más común en los adolescentes, pacientes que padecen de mareo, y en cirugía de ojo. (2) croup postintubación- tiene un curso limitante y benigno en general. Ocurre en 1 a 6% de los niños, es más común luego de cirugía en la cabeza ó el cuello, en niños de 1 a 4 años de edad y cuando la intubación endotraqueal es difícil ó tiene que repetirse en un lapso de tiempo corto. (3) Finalmente puede ocurrir una reducción en la saturación de oxígeno durante la recuperación si el pacientito está bajo los efectos de la anestesía. Esta se maneja con oxígeno suplementario por máscara.

Entre los procedimientos que los cirujanos pediátricos mas comúnmente hacemos de forma ambulatoria son: reparo de hernias inguinales e hidroceles, bajar y fijar testículos sin-descender, excisión de masas pequeñas en cabeza y cuello, biopsias, y otros.

No hay duda que la cirugía ambulatoria ha revolucionado el cuidado perioperatorio de nuestros infantes y niños.

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Cirugía: Una alternativa en el manejo del reflujo gastroesofágico en niños

El contenido gástrico que sube por el esófago se conoce como reflujo gastro-esofágico. Aunque generalmente una condición limitante y frecuente en la vida normal del individuo, la persistencia de este problema puede traer consecuencias médicas severas a nuestros infantes, niños y adultos.

Los síntomas comienzan durante las primeras cuatro semanas de vida y consisten primordialmente de vómitos. En más de dos terceras partes estos desaparecen cuando se introduce alimentos sólidos en la dieta, aún así, una tercera parte continúa con problemas al menos hasta los cuatro años. La manifestación clínica mas obvia se traduce en vómitos, buches repetitivos, hervederas, o dolor abdominal. El vómito es no proyectil, sin esfuerzo, y de material no digerido. Otros infantes presentan problemas en ganar peso, pulmonías de aspiración recurrentes, varios grados de anemia y hasta evidencia de vómitos con sangre ó sangrado rectal oculto. Puede estimular la traquea y causar espasmo de la misma con ahogos o ataques de asma. Progresivamente inflamar la parte final del esófago causando una estrechez, problemas al tragar, o peor aún cambios pre-malignos. El niño mayor se quejará de dolor en el alto vientre cuando come, erutos frecuentes, sangrado oculto y anemia.

Es común que la presentación clínica se confunda con otras condiciones tales como problemas nutricionales ó de alimentación, asma bronquial, úlcera péptica, ó alergia a las formulas.

Una vez se sospecha del reflujo a través del historial y examen físico se puede optar por comenzar tratamiento médico simplemente alimentando al bebé con menos cantidad pero a intervalos de tiempo más frecuentes, introduciendo comidas más espesas, usando medicamentos para ayudar en el vaciamiento gástrico, y neutralizando el ácido estomacal con antiácidos por boca.

Pero como podemos determinar cuan severa es la condición? Las pruebas diagnósticas nos permiten deteminar que el reflujo gastroesofágico esta presente, y cuan severo es. Las mas utilizadas son el estudio radiológico de contraste del esófago (esofagograma), la endoscopía (mirar y ver los cambios hechos por la irritación de jugos gástricos) y la medida del ph prolongada. Esta ultima consiste de medir los cambios de la concentración del ion de hidrógeno (grado de acidez) por espacio de tiempo poniendo unos electrodos en la parte final del esófago. En otras ocasiones donde los síntomas son de origen respiratorio haremos estudios nucleares para determinar si existe una relación de causa y efecto entre el reflujo y los síntomas de los niños.

Sabemos que la unión del esófago con el estómago esta incompetente, no ha madurado y en los infantes la mezcla de aire y leche junto a un vaciamiento gástrico lento propulsa el contenido estomacal hacia el esófago y la boca. Esta unión se desarrolla entre los 12 a 18 meses de edad, cuando el infante asume una postura erecta y comienza a caminar.

El manejo médico es generalmente satisfactorio en mas del 80% de los pacientes. Si con terapia médica extensa el infante persiste perdiendo peso, desarrolla síntomas respiratorios recurrentes que necesiten hospitalizaciones periódicas (pulmonías, ahogo, asma, etc.), evidencia de inflamación crónica del esófago o una estrechez en el esófago se recurre a la cirugía.

La cirugía de anti-reflujo ha tenido una acogida formidable durante los últimos años. Niños cuyo problema principal son vómitos crónicos asociados a deficiencia de peso y crecimiento gozan de resultados excelentes, siempre y cuando se haya mostrado un fracaso del manejo médico intenso. Aquellos niños con problemas respiratorios obtienen resultados relativamente buenos. Esto se debe a la inexactitud con que se evidencia una relación de causa y efecto entre el problema de reflujo y los síntomas respiratorios. Muchos de los medicamentos que estos pacientes reciben para sus síntomas respiratorios tienden a causar incompetencia de la válvula gastro-esofágica y propendan al reflujo. En otras palabras el reflujo es una manifestación de su tratamiento médico.

Finalmente en niños con impedimentos neurológicos la cirugía anti-reflujo ayuda a disminuir las complicaciones asociadas con la alimentación e ingesta de medicamentos errática de estos. Sin embargo en muchos de ellos los síntomas recurren a corto plazo del procedimiento quirúrgico como resultado de la presión intra-abdominal aumentada, la postura anormal anatómica, el vaciamiento lento gástrico, y la pobre motilidad esofágica asociada a la incoordinación faringo-esofágica.

Aunque la mayoría de infantes y niños con reflujo gastro-esofágico van a mejorar con tratamiento médico, no existe duda que el paciente escogido correctamente donde se puede mostrar evidencia clínica de causa y efecto entre el reflujo y sus síntomas principales recibirá resultados favorables de la cirugía. La laparoscopía esta suplantado la cirugía tradicional abierta en el tratamiento de esta condición. Otra razón mas que explica el aumento en referido de esta condición al reconocer los resultados positivos de un procedimiento mínimamente invasivo en el niño y el adulto.

La década de los noventa ha abierto una brecha significativa en el tratamiento de las malformaciones prenatales una de las cuales ostenta sitial es la Cirugía Fetal. Por mucho tiempo hemos observado como recién nacidos tienen pobres resultados terapéuticos ó fallecen luego de tratamiento médico efectivo a condiciones congénitas que probablemente puedan ser reparadas antes de nacer. La historia natural de muchas condiciones intrauterinas en el feto ha despertado la inquietud de investigadores desarrollándose el tratamiento intrauterino por métodos médicos ó quirúrgicos.

Hasta hace poco las alternativas al tratamiento de malformaciones intrauterinas eran un aborto médico ó esperar que nazca para determinar su viabilidad. Hoy en día en base al diagnóstico prenatal podemos adelantar el nacimiento, determinar la forma en que va a nacer, donde va a nacer, y hasta en circunstancias especiales ofrecer tratamiento médico ó quirúrgico prenatal.

El diagnóstico se puede precisar con el uso de la sonografía prenatal, la cual no prevé riesgo alguno para la madre ó el feto. Podemos definir las características genéticas del feto con el uso de la amniocentesis, tomando una muestra del vello coriónico de la placenta ó de sangre directa del feto. El riesgo de estas pruebas diagnósticas es más grande para el feto que la madre, ocurren complicaciones en 1-2% de los casos y consisten de parto prematuro y pérdida fetal.

Una vez definido el defecto prenatal las alternativas terapéuticas pueden ser:

1) terminar el embarazo- opción que se utiliza con las malformaciones incompatibles con vida postnatal alguna. Casi siempre son cromosomopatías asociadas a defectos anatómicos.

2) corregir el defecto luego que finalice el embarazo- es probable que la inmensa mayoría de los defectos intrauterinos se beneficien de esta alternativa dejando que el feto madure y se desarrolle a término. En ocasiones es favorable planear para que el parto se lleve a cabo en un hospital que tenga facilidades de cuidado terciario como intensivo neonatal y subespecialistas pediátricos ya previamente alertados de la condición del feto.

3) cesárea en lugar de parto vaginal- en la mayoría de los casos esto se debe a que la malformación fetal puede causar distocia (parto que no progresa vaginal). Un ejemplo seria fetos con tumores grandes, hidrocefalia severa ó defectos de pared abdominal. En otras ocasiones son embarazos que se planean terminar prematuramente y durante el parto el feto desarrolla angustia fetal.

4) inducir parto prematuro- existen condiciones donde el feto se beneficiaría de terminar el embarazo prematuramente, tales como hidroblastosis fetal, obstrucción del tracto urinario que este dañando irreversiblemente los riñones, retardación en el crecimiento intrauterino, algunas arritmias cardíacas fetales, y evidencia de isquemia intestinal. El principio básico es que si se continúa con el embarazo los efectos de la malformación van a ser detrimentales en la vida postnatal del feto.

5) tratamiento médico intrauterino- algunas deficiencias en el feto pueden ser manejadas intrauterinamente, podemos dar transfusiones de sangre u otro factores directamente al feto, ó manejar inmadurez pulmonar con esteroides dados a la madre. Cuando el medicamento no pasa la placenta, se puede inyectar directamente al líquido amniótico de forma tal que el feto lo trague y se absorba a través de su tracto gastrointestinal, en casos por ejemplo de hipotiroidismo, bocio, e hiperplasia adrenal congénita.

6) cirugía intrauterina- las únicas malformaciones que caen en este renglón serían aquellas que interfieren con el desarrollo orgánico cuyo tratamiento quirúrgico haría un cambio significativo en las expectativas de vida del feto. Podemos nombrar entre ellas: hidronefrosis congénita asociada a obstrucción ureteral e hipoplasia pulmonar, hidrocefalia obstructiva, hernia diafragmática, y malformaciones quísticas pulmonares.

La cirugía intrauterina trae una serie de consideraciones de carácter ético-legal formidables. Esta alternativa debe probar antes de utilizarse de forma electiva que la madre no recibirá daño alguno y podrá procrear en un futuro, que el tratamiento convencional postnatal no mejorará la sobrevida ó calidad de vida, que el beneficio al feto sobrepasa el riesgo quirúrgico, y el riesgo de desarrollar parto prematuro sea mínimo. Demás esta decir que este método terapéutico debe solo practicarse en instituciones donde haya evidencia de investigación y experimentación intrauterina adecuada.

La medicina evoluciona hacía adelantos tecnológicos que mejoran nuestra calidad de vida durante la ausencia de salud. Uno de estos rumbos es la reciente introducción de cirugía video-endoscópica. Me refiero a la capacidad de llevar a cabo un procedimiento quirúrgico a través de varios orificios en el cuerpo. La idea es asombrosa e innovativa, excepto que hace mas de 150 años ya alguien se le ocurrió tratar pacientes a través de aberturas pequeñas. Desafortunadamente para esa época la pobre iluminación de la cavidad humana que se quería reparar, junto a los instrumentos arcaicos hicieron que rápidamente se dieran por vencido los cirujanos.

Con el pasar del tiempo la óptica mejoró, se inventó la cámara de video y de la noche a la mañana estábamos con mejor iluminación y visión del campo operatorio. Los alemanes han perfeccionado esa visión. Los franceses fueron los primeros en usar la técnica para remover la vesícula biliar enferma de un paciente adulto a través del ombligo. Ese paso histórico propulsó todo un espectáculo quirúrgico a finales de la década de los ochenta. Una revolución!, el resto fue un proceso evolutivo.

En algunos centros de América, Europa y Asia cuatro de los cinco procedimientos quirúrgicos de la cirugía de adulto mas comunes se hacen utilizando la cirugía laparoscópica, a saber, remoción de vesícula biliar, reparo de hernias inguinales, cirugía de estómago, intestino grueso y apéndice. Sin atreverme a mencionar aquellos otros sin-número de procedimientos que hacen nuestros colegas los ginecólogos, urólogos, cirujanos torácicos y perífero-vasculares.

En este aspecto los Cirujanos Pediátricos hemos sido mas conservadores y observamos la nueva tecnología con un ojo crítico. Esto se debe a que los niños se recuperan con mas rapidez pues tienen menos condiciones crónicas asociadas. Sin embargo, eso no ha impedido que la cirugía por acceso mínimo, o laparoscópica, haya venido a fortalecer aún más el tratamiento de muchas condiciones quirúrgicas de las primeras dos décadas de vida. Eso sí, ha venido a debilitar el bolsillo de aquellas instituciones que asumen los costos del instrumental que va a utilizarse. El agua llega a su nivel cuando se anula este costo con una estadía hospitalaria menor, un gasto menor en medicamentos para el dolor, y un regreso al trabajo y labores rutinarias mas tempranamente. Se podría ver hasta en la producción anual de un individuo en particular.

Pero en que consiste la laparoscopía? La técnica consiste de inflar la cavidad abdominal con un gas, bióxido de carbono. Esto provee un espacio de trabajo potencial. A través del ombligo y varios orificios adicionales en áreas estratégicas del vientre se introducen unos trocares y dentro de ellos instrumentos que serán usados para poder cortar, disecar, mover, suturar, coagular, irrigar y aspirar. El mas importante es el laparoscopio el cual acoplado a una cámara de video de alta resolución lleva la imagen a un monitor de televisión. Mirando este monitor nos guiamos con referencia a los cuatro puntos cardinales para llevar a cabo el procedimiento quirúrgico.

Aceptar el reto y empezar a capacitarse en esta nueva técnica ha sido un proceso tedioso y lleno de abnegación. Muchos hemos dejado que el tiempo transcurra bajo la posibilidad que no tengamos que cambiar nuestra destreza por un simple "juego impositivo de nintendo". Recuerden que la cámara, acoplada a los instrumentos que se introducen a la cavidad abdominal producen una imagen en un monitor que uno utiliza para guiarse durante la operación. La imagen agranda hasta 16 veces el tamaño real de los diferentes órganos del cuerpo. La visión es excelente; es panorámica. En verdad que la técnica vino para quedarse, y el que no este haciendo el procedimiento se quedará atrás inexorablemente.

Cuales son las ventajas de cirugía por acceso mínimo en infantes y niños? Estas se resumen en una estadía hospitalaria menor, una recuperación mas corta, toleran dieta luego del procedimiento mas rápidamente, y se utilizan menos medicamentos para el dolor. En adición, regresan mas temprano a su escuela y deportes. La cicatriz convencional se cambia por varios agujeros en el vientre que apenas se notan con el pasar del tiempo, cosméticamente es mas placentera.

Que condiciones o procedimientos quirúrgicos se pueden beneficiar de esta nueva técnica? Las diferentes operaciones que se pueden llevar a cabo utilizando la video-endoscopía quirúrgica depende mayormente de dos factores: la edad del paciente y la destreza del cirujano. La gama de patología en los adultos es totalmente diferente a los niños. En los infantes y niños muchos procedimientos laparoscópicos están ganando terreno rápidamente. Entre estos esta la remoción de la vesícula biliar enferma, el apéndice inflamado y como método diagnóstico para el niño con dolor abdominal crónico de origen desconocido. Niños neurológicamente impedidos que les construimos gastrostomía para alimentarlos acompañada de cirugía anti-reflujo también podrían beneficiarse de esta técnica. Otros grupo de cirujanos esta removiendo el bazo, el riñón y llevando a cabo cirugía del testículo sin-descender a través de acceso mínimo. Ayuda en el diagnóstico, estadio clínico y manejo de tumores intra-abdominales. Finalmente podría representar la próxima frontera en las posibilidades de llevar a cabo cirugía intrauterina en el feto mas eficazmente.

Se estima que el futuro de la laparoscopía Pediatrica dependerá de tres factores que se están probando con el tiempo: (1) que el procedimiento sea seguro y no aumente las complicaciones al compararlo con la forma tradicional de llevarlo a cabo, (2) que sea eficaz produciendo los mismos resultados a corto y largo plazo, (3) y que se puedan reducir los costos del instrumental operatorio a un mínimo.

No tengo duda, entraremos en el nuevo siglo con un desarrollo vertiginosos de esta técnica en muchos procedimientos quirúrgico de recién nacidos, infantes y niños. Me atrevo a decir que la Cirugía del Feto dentro del útero (Cirugía Intrauterina) gozará de esta nueva técnica.

El testículo que no ha descendido a la bolsa del escroto ocurre en 0.28% de la población masculina, o sea casi 3 de cada 1000 varones. Generalmente el diagnóstico lo hace el pediatra cuando examina al bebé por primera vez. Es importante hacer notar que si durante el examen físico el testículo puede ser traído manualmente al escroto, aunque vuelva a subir, este es retractil y se puede excluir el diagnóstico de testículo sin-descender anticipando que va a asumir una posición normal cuando lleguen los cambios hormonales de la pubertad. En general estos testículos retractiles no necesitan de cirugía.

De los procedimientos quirúrgicos que comúnmente se llevan a cabo en niños, la exploración por un testículo sin-descender requiere de un conocimiento preoperatorio de parte de los padres y más educación de parte del cirujano que cualquier otro procedimiento de la Cirugía Pediátrica. Los padres deben entender los objetivos, las indicaciones y las limitaciones de la operación. Entender las posibilidades que el testículo no exista, que aún bajándolo se atrofie con el tiempo, que el largo del cordón no permita bajar y fijar el testículo y que tener que removerlo pueda ser una posibilidad terapéutica.

En el pasado se esperaba entre los cuatro y diez años de edad para manejar esta condición con la esperanza que no fuese necesario operar el niño si el testículo bajaba espontáneamente. Hoy en día sabemos que si queremos mejorar las posibilidades de este de producir un número adecuado de espermatozoides necesitamos tenerlo en la bolsa del escroto antes de los primeros dos años de vida del infante.

La mayor preocupación que existe en el tratamiento del testículo sin-descender es la infertilidad. Se sabe que el grado de daño testicular está relacionado al tiempo que esté está expuesto a temperaturas más altas del cuerpo, mientras más alto (posición intra-abdominal) mayor el daño. Estudios utilizando microscopía electrónica han demostrado un arresto en espermatogenesis (un número reducido de espermatogonias y disminución en diámetro tubular) luego de los primeros dos años de vida estimando que si hemos de llevar a cabo tratamiento este debe ser en una edad temprana. Bajar y fijar el testículo no garantiza que esta situación mejore y existe data que indica que aún después de la cirugía la espermatogenesis puede continuar anormal. El consenso de los cirujanos pediátricos en Estados Unidos es llevar a cabo la operación antes de los dos años de edad evitando así que ocurran daños permanentes.

Otras razones para ofrecer tratamiento quirúrgico en esta condición lo son: (1) el testículo sin-descender tiene una incidencia mayor de transformación maligna que el de la población general. Existe evidencia que la incidencia no disminuye con la operación pero si hace que el diagnóstico se lleve a cabo más temprano en la vida. (2) Esta más expuesto al trauma y a la torsión (3) Si no se baja y fija podría traer problemas cosméticos y psicológicos en el niño durante el desarrollo de este.

El manejo de un testículo sin-descender es principalmente quirúrgico. El uso de hormona para esta condición no ha traído resultados significativos excepto en aquellos casos donde la condición es bilateral (ambos lados). De las tres estructuras asociadas al testículo (arteria, plexo venoso y conducto de espermatozoides) la cirugía está limitada por el largo de la arteria testicular. Se hace de forma ambulatoria y bajo anestesia general utilizando magnificación por lo pequeño que son las estructuras en el niño. La laparoscopía nos puede ayudar en el testículo sin-descender no-palpable evitando explorar aquellos pacientes donde no exista este.

Los resultados en general son buenos. En el evento que el niño necesite que se le remueva el testículo, se le podría implantar una prótesis en su lugar para aminorar problemas psicológicos que esto pueda acarrear. Finalmente el seguimiento del pacientito debe ser de por vida con el propósito de hacerle un contaje de espermatozoides durante la adolescencia y poder examinarlo por la pequeña pero real posibilidad de desarrollar una malignidad en este testículo cuando sea adulto.

Afortunadamente la inmensa mayoría de las condiciones médicas o quirúrgicas que afligen el seno de un infante, niño o adolescente son de carácter benigno. Esto incluye ambos sexos. Podemos observar condiciones congénitas o adquiridas.

Las condiciones congénitas, o sea cuando el niño nace con ellas, son raras. En general pueden consistir de ausencia del desarrollo del seno o desarrollo de múltiples senos rudimentarios. Usualmente están acompañadas de malformaciones en el desarrollo del esqueleto y/o los músculos de la caja torácica. En el caso de ausencia del seno en la niña se espera que llegue a su etapa de adolescente para construirle uno. Por otro lado la presencia de múltiple senos rudimentarios ocurre a lo largo de la línea mamaria. Aunque rara vez producen problemas en varones, en las hembras durante su desarrollo el tejido mamario podría crecer y causar preocupación. Durante la etapa de lactancia inclusive pueden producir leche. Se recomienda escisión simple de estos tan pronto se diagnostican.

En el recién nacido la influencia de hormonas de la madre a través de la placenta puede causar crecimiento del tejido mamario durante sus primeras semanas de vida. Este crecimiento desaparece paulatinamente durante los primeros meses del bebé. El estimulo táctil puede causar que persista. El seno debe mantenerse lo mas limpio posible pues es propenso a infección pudiendo causar un absceso que necesite terapia con antibióticos y/o drenaje quirúrgico.

Durante la etapa escolar la lesión mas común del seno es la hiperplasia prematura. Ocurre mas comúnmente en hembras que varones. Se caracteriza por el desarrollo precoz de tejido mamario en uno de los dos senos antes de los ocho años de edad. Se le palpa en el seno tejido simétrico, concéntrico, en forma discoide debajo de la aureola. No produce dolor o síntoma alguno. Este crecimiento se mantiene estático hasta que se desarrolla en el seno contrario seis a doce meses mas tarde. Eventualmente desaparece espontáneamente o se queda hasta que ocurren los cambios de la pubertad. Se desconoce su causa. Practicarle una biopsia de la lesión a una niña durante esta etapa de su vida puede causar cambios mutilantes en el desarrollo futuro de su seno.

La mejor medicina es educar a los padres sobre las características benignas y pasajeras de esta condición. Por otro lado varones con crecimiento discreto del seno antes de su pubertad causa bastante ansiedad y se recomienda la escisión del mismo.

Pasado el desarrollo de la pubertad los adolescentes son afligidos por varias condiciones del seno. Dos de las mas comunes son la ginecomastia en varones y la hipertrofia virginal en hembras. La ginecomastia es un agradecimiento del seno causado por un desbalance hormonal en niños usualmente obesos durante su pre-adolescencia. Aunque este crecimiento se va espontáneamente en la mayoría en un período de dos años, puede causar trastornos mentales significativos. Aquellos jóvenes donde el crecimiento persista se beneficiaran de practicarle una remoción del tejido mamario.

La hipertrofia virginal del seno en la señorita representa un crecimiento rápido y desmedido de los senos pasado la pubertad debido a un efecto estrogénico sobre-estimulante. Puede causar pesadez y dolor de espalda. Si se convierte en un problema significativo su manejo puede ser una mamoplastía de reducción.

De seguro que usted tiene que haber oido alguna vez de uno que otro infante operado de emergencia por vómitos persistentes durante sus primeras semanas de vida. Es muy probable que sufriera de estenosis pilórica congénita.

La estenosis pilórica representa la condición quirúrgica que más comunmente se presenta durante las primeras semanas de vida del recién nacido. Esta es causada por un engrandecimiento del músculo del píloro (hipertrofia). Este músculo (píloro) es aquel que esta en la salida del estómago hacia el intestino delgado y se encarga de regular la cantidad de alimento que puede salir del estómago. Al ponerse mas grande de lo usual cierra parcialmente el canal pilórico obstruyendo significativamente la cantidad de alimento que puede bajar al intestino delgado. El engrandecimiento generalmente empieza desde que el bebé nace, aunque en ocasiones puede empezar intrauterinamente durante el último trimestre del embarazo. Está asociado a una predisposición familiar con una alta penetrancia, acompañado en ocasiones de una progresiva alergia a la proteina de las fórmulas. Clínicamente se manifiesta con vómitos progresivos y persistentes.

Inicialmente los vómitos se atribuyen a un problema de reflujo gastro-esofágico y espasmo pilórico, son esporádicos y manejados con cambios de fórmula ó medicamentos para aumentar el vaciamiento gástrico. A medida que el engrandecimiento del músculo pilórico avanza y entramos en la tercera a cuarta semana de vida estos se hacen cada vez mas persistentes, e inclusive el agua es vomitada por el infante. Los varones son más comúnmente afectados que las hembras en una proporción de cuatro a uno y usualmente el primogénito de la familia. Aunque generalmente el infante no pierde peso, tampoco lo gana. Si los vómitos persisten el bebé se puede deshidratar y desarrollar disturbios electrolíticos característicos de esta condición.

Tradicionalmente el diagnóstico se hace llevando a cabo estudios radiológicos del tracto gastrointestinal superior con un medio de contraste que se le da a beber al infante. Estos estudios demuestran la estrechez que existe en el canal pilórico característica de esta condición. La sonografía también puede demonstrar el tamaño agrandado que tiene el músculo del píloro y servir de alternativa diagnóstica. Al examinar el abdomen del niño se puede palpar el músculo del píloro, el cual obtiene generalmente el tamaño de una aceituna grande (oliva).

El manejo principal de la estenosis pilórica es quirúrgico, este data del 1907 y desde entonces ha sido efectivo en curar los pacientes que sufren de ella. La operación se lleva a cabo bajo anestesia general, es de corta duración (20 minutos) y la mayoria de los infantes se dan de alta dos dias despues tolerando satisfactoriamente la fórmula. La operación consiste en abrir el músculo del píloro haciendo un corte longitudinal profundo. Es raro ver que estos niños padezcan de problemas ulteriormente y no se ven recurrencias a menos que el corte haya sido incompleto ó el infante padezca de una alergia severa a las fórmulas.

Los resultados finales del manejo de esta condición son excelentes. Los hijos varones de los niños que han padecido de estenosis pilórica están en un riesgo mayor de desarrollar esta condición.

La asignación sexual en el recién nacido se hace tan pronto este nace basado en la anatomía externa de la genitalia. Generalmente no existe problema alguno en decirle a la madre que es un varón ó una hembra tan pronto nace en la inmensa mayoría de los casos. Cuando la genitalia es ambigua y no define exactamente la asignación sexual entramos en uno de los campos difíciles de la pediatría contemporánea. La primera pregunta que nos hacen los padres es: Es una niña ó un varón?

El desarrollo intrauterino de la genitalia depende de la presencia ó no de testículos fetales los cuales a su vez dependen de la presencia del cromosoma Y. El desarrollo femenino interno y externo ocurre autónomamente y no requiere de hormonas femeninas, pero hormonas testiculares no pueden estar presente.

El desarrollo masculino necesita de al menos dos hormonas producidas por el testículo fetal (testosterona y la substancia inhibitoria Mulleriana). Si el testículo no se desarrolla, ó no produce estas hormonas, ó existen deficiencias enzimáticas, ó fallas en la capacidad de los tejidos en responder a éstas, el sexo masculino no se desarrolla aunque el complemento cromosómico del paciente sea XY. Por otro lado un exceso de hormonas masculinas en el feto hembra hace que la genitalia se masculinice (virilize) y se parezca a la del varón.

La situación es tal que durante las primeras horas de nacido debemos asignarle un sexo al bebé: es una emergencia y debemos tomar una decisión tan pronto sea posible. Tomar una muestra del extendido bucal del paciente nos puede proveer con información del genoma. La presencia de un cuerpo de Barr en esta muestra es causado por el cromosoma (X) adicional femenino. Al examen físico el tacto rectal puede ayudarnos a determinar si se palpa un útero ó nó. La estimulación materno-hormonal del embarazo hace que el útero de las recién nacidas este de tamaño grande durante los primeros meses de vida ayudando así a ser palpable durante el examen rectal de éstas, e inclusive pueden tener secreciones vaginales blanquecinas. Un sonograma pélvico puede corroborar esta información adicionalmente. Un estudio radiológico (sinograma) a través del orificio en la genitalia nos puede decir si hay útero. Análisis cromosómicos pueden tardar de una a dos semanas en tener los resultados.

La asignación sexual se basa en la capacidad de obtener función sexual adecuada en un futuro, y no en el sexo determinado genéticamente. Si el extendido bucal es positivo la asignación es femenina, se hacen todos los estudios pertinentes para determinar la causa y se le ofrece al bebé cirugía reconstructiva para crear una genitalia femenina normal tales como reducción del clítoris ó construcción de una vagina. Si el extendido bucal es negativo la asignación sexual puede ser varón ó hembra. El tamaño de la estructura fálica (pene) nos dará la clave para asignarle un sexo masculino, independientemente del genoma celular que este tenga. Un pene inadecuado en tamaño se debe asignar a un sexo femenino. La reconstrucción de un pene es extremadamente difícil, inusable y cosméticamente poco atractiva. Es mas sencillo hacer una vagina. Aquellos varones que han sufrido la angustia de tener un micro-pene han padecido de problemas de adaptación social y psicológica severa, inclusive se han reportado casos de suicidio en estas lamentables ocasiones.

El cirujano pediátrico tiene un rol significativo en el manejo de la genitalia ambigua tanto en la fase diagnóstica (vaginoscopía, laparotomía y biopsia de gonadas), como en la fase terapéutica reconstructiva a llevarse a cabo posteriormente en la vida del niño.

Podría ser una moneda, un tornillo, una batería alcalina o hasta un imperdible abierto, pero la verdad es que la naturaleza instintivamente exploratoria de los infantes alrededor de su medio ambiente propensa para que se traguen objetos pequeños que se pongan en la boca. Aproximadamente 1500 adultos y niños en los Estados Unidos mueren anualmente al ingerir cuerpos extraños.

Otros objetos que se pueden incluir son: juguetes pequeños, prendas, llaves y semillas. En algunas circunstancias el hermanito mayor le da al infante cosas inapropiadas para comer o el niño mas grande puede ingerir un pedazo de hueso de pollo o pescado accidentalmente. Aunque la mayoría de los cuerpos extraños que nuestros niños ingieren no traen consecuencia funestas, generalmente causan un pesar y angustia en los padres.

El registro nacional de ingestión accidental de baterías reportó durante un período de siete años 2300 casos. La mayoría de estas baterías eran del tipo botón que son utilizadas en los aparatos auditivos diminutos. En una tercera parte de estos casos el aparato auditivo era utilizado por el mismo niño que ingiere accidentalmente la batería.

El manejo de una situación de esta naturaleza puede consistir de observar al niño, remover el cuerpo extraño endoscópicamente o quirúrgicamente. La inmensa mayoría de los cuerpos extraños pasan por el tracto gastro-intestinal espontáneamente sin tener que recurrir a removerse por endoscopia o cirugía. Aquellos que se alojan en el esófago pueden traer problemas de perforación luego de estar impactados por mas de 12 horas y se deben remover inmediatamente endoscopicamente . Una vez que el cuerpo extraño ha pasado al estómago se prefiere esperar y observar al niño. Se le toman radiografías semanales para poder determinar el paso de este por el intestino. Si el objeto se aloja por un tiempo indefinido en el estómago sin caminar se le puede dar una oportunidad para removerlo endoscopicamente. Si el objeto tiene características físicas que puedan traer problemas por el paso del tracto gastro-intestinal se recurre a removerlo por endoscopia si posible.

El riesgo de complicaciones aumenta con objetos largos, irregulares, puntiagudos, huesos de animales, y puede ser mayor en niños que hayan tenido cirugía previa donde puedan tener adherencias intestinales. La cirugía rara es la vez que se utiliza para remover un cuerpo extraño a menos que el niño desarrolle síntomas de sangramiento, obstrucción intestinal o perforación del intestino. Se observa al niño para síntomas de dolor, distensión abdominal o vómitos persistentes de una forma ambulatoria. Aquellos niños que tragan objetos repetidamente en su vida o se ponen objetos en el recto deben recibir ayuda psicológica.

La apendicitis aguda en niños es probablemente la condicion quirurgica de mas historia y escritos ha producido en los anales de la medicina.

No existe mejor cura para la apendicitis en niños que sacarle este órgano vestigial enfermo al paciente con dolor abdominal tan pronto se pueda. El problema estriba en que a medida que el tiempo pasa, el proceso inflamatorio avanza de una forma aguda, a gangrena y luego perforación en un periodo de 48 a 72 horas luego de comenzado el dolor en el vientre bajo derecho.

Todo este evento es causado por una obstrucción del interior del apéndice. Aunque teóricamente las semillas de guayaba, parcha, y otras frutas podrían obstruir el interior del apéndice, la realidad es que casi nunca lo hacen. Son nódulos linfáticos agrandados, los fecalitos (concreciones de escreta dura), y hasta los parásitos (enterobio vermicularis) los causantes de la obstrucción.

El dolor abdominal de esta condición usualmente tiene un curso característico de dolor difuso en la parte superior del vientre que luego pasa a localizarse al cuadrante inferior derecho. La realidad es que si le preguntan a muchos pacientes que han padecido de apéndice perforado el curso ha sido aberrante; dolor en el cuadrante izquierdo, fiebre, diarrea, etc. evidenciando que en muchas ocasiones hay que tener un índice de sospecha alto para poder diagnosticar una condición tan común como esta. Si incluimos los niños pre-escolares que no pueden comunicar sus síntomas explícitamente podríamos entender porque el porciento de perforación es más alto en ellos.

Estudios realizados durante un período de treinta meses consecutivos han demostrado que hasta un 87% de los niños con dolor abdominal que son llevados a sala de operaciones entre las edades de 2 a 18 años terminan con una apendectomía por apendicitis. Representando así la emergencia quirúrgica más común durante la edad escolar. Desafortunadamente cuando el apéndice está perforado, aumentan las complicaciones post-operatorias, la estadía hospitalaria y los costos médicos. Los niños pierden clases y los padres se ausentan de su empleo diario.

Un estudio reciente de 154 casos consecutivos de apendicitis manejados durante el transcurso de un año demostró una incidencia de perforación de 55%. Se dividieron todos los pacientes en dos grupo: perforados y no-perforados, para poder determinar en que fase temporal desde el inicio de los síntomas hasta la cirugía hubo una tardanza significativa. Se pudo demostrar la tardanza en los centros de cuidado primario, no en los padres, tampoco en los médicos del departamento de pediatría ó cirugía de la institución.

El referido del niño con dolor abdominal persistente que sugiera apendicitis debe ser sin demora a la sala de emergencia de la institución de preferencia de su médico de cabecera donde análisis de sangre, radiografías y observación activa ayudaran a determinar la causa del dolor.

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Derechos del Niño Hospitalizado

Debemos reconocer que no solo los adultos gozamos de una serie de derechos al ser hospitalizados, sino que nuestros recién nacidos, infantes y niños también.

Se reconoce que posterior a la Primera Guerra Mundial se redacta en 1923 la primera declaración oficial para proteger los derechos del niño hospitalizado. Subsiguientemente en 1959 la Organización de las Naciones Unidas (ONU) proclama en Ginebra los diez derechos fundamentales del niño hospitalizado enfatizando que la falta de madurez física e intelectual de este hace imprescindible la necesidad de un cuidado de salud adecuado y especial hacia el. En 1986 se compone la Carta Europea de los niños hospitalizados enumerando los derechos especiales que tienen estos cuando su salud quebrantada resulta en una hospitalización.

Se pueden resumir estos enunciados derechos en cinco secciones que me gustaría presentar y comentar con ustedes, a saber:

1- Siempre que se pueda se debe evitar la hospitalización. De ser necesaria que sea lo mas breve posible. Este precepto estriba en reducir cualquier tratamiento innecesario, y la consabida crisis de separación que existe entre el niño, sus padres, y el medio ambiente. El miedo y la frustación mas grande del niño durante esta etapa es causado por los "pullazos" que va a recibir, su separación del hogar, y el temor a lo desconocido.

2- El niño debe estar acompañado el tiempo máximo posible por sus padres o guardianes sustitutos durante su hospitalización. Es incongruente, pero muchas veces necesaria la separación en casos que el niño necesite cuidado intensivo médico porque su situación de salud es sumamente precaria y débil. Siempre que se pueda se debe evitar esta separación entre el niño y sus padres.

3- Debe informársele al niño en la medida que su desarrollo mental, físico y emocional lo permita todo los procedimientos a los cuales va a ser sometido y las perspectivas positivas que estos ofrecen. La explicación debe ser lo mas sencilla posible sin que traiga mas duda o temor. No hay duda que los padres ó guardianes del niño deben recibir tan explícitamente como pueda ser posible esta información del personal médico que lo esta atendiendo. Mientras mejor conozcan los padres, mejor será el mensaje de seguridad que les transmitirán a su hijo enfermo. Los dibujos, las láminas de colorear y el mensaje repetitivo a manera de cuento ayudan al niño a entender su situación dentro del ambiente de hospital y reducir su ansiedad.

4- La hospitalización del niño se debe realizar en situaciones de aposento y recursos adecuado. Implica este enunciado que la institución debe tener todos los cuidados especializados necesarios para lograr el mejoramiento de salud del niño. Esto incluye un personal médico y paramédico especializado, facilidades para la presencia de los padres, decoración adecuada y apropiada, espacios reservados para el ocio, la recuperación escolar, y la protección de la vida íntima y privada del niño.

5- Finalmente, el niño debe recibir todos los cuidados médicos necesarios que requiera para restablecerse física, mental y socialmente, aún cuando los padres traten de negárselo por motivos religioso u otras razones.

Todo niño que padece de una condición de salud que amerite una hospitalización y/o procedimiento quirúrgico debe beneficiarse de la observación de los derechos discutidos anteriormente.

No es raro ver que nuestros hijos se quejen de vez en cuando de dolor leve abdominal. Generalmente este esta asociado a condiciones benignas y pasajeras como cólicos, maladigestion y hervederas.

Cuando el dolor en la barriga se manifiesta de una forma mas severa y recurrente en la vida del niño, entonces empezamos a preocuparnos. Si esta asociado a vómitos, fiebre u otros síntomas constitucionales, buscamos ayuda médica.

El dolor abdominal casi siempre tiene una causa orgánica en la vida del niño. Aquel que comienza en la boca del estómago y pasa a la parte inferior derecha del abdomen asociado a falta de apetito, nausea, vómitos, fiebre y/o diarreas podría ser apendicitis aguda. El dolor abdominal recurrente caracteristicamente se manifiesta de 3 a 4 veces al año en un intervalo de tiempo de cada tres meses. Caracteristicamente es un dolor incapacitante que evita que el niño asista a la escuela por espacio de una semana. En muchas ocasiones esta asociado a úlcera peptica estomacal, inflamación del intestino delgado o estreñimiento colónico. El examen fisco no demuestra características quirúrgicas significativas y generalmente se puede manejar con analgésicos no-narcóticos. Puede estar presente por varios días ( de 3 a 5 ) en la vida del niño y paulatinamente irse, para luego repetir varias semanas después.

En esta ocasión es importante que hagamos todas los análisis necesarios que nos ayuden a dilucidar la causa del dolor, por ejemplo: hemograma (CBC), urinalisis, placas sencillas de abdomen, escreta para parásitos y en ocasiones sonograma abdominal. La evaluación por un un cirujano debe ser precedida por una evaluación gastroenterologica completa, a menos que durante los estudios se encuentre una causa primordialmente quirúrgica. Estudios recientes revelan que a diferencia del pasado donde se desconocía la causa del dolor abdominal recurrente en la mayoría de los casos en niños, hoy en día las técnicas diagnosticas pueden establecer un diagnostico certero en un 80% de los casos.

El desarrollo de la laparoscopia diagnóstica en los niños vendrá probablemente a aumentar la agudeza diagnóstica de los casos mas difíciles.

El ombligo se recuerda como aquella parte rudimentaria del cuerpo que mantenía varias conexiones vitales entre el feto y la placenta de la madre durante el transcurso del embarazo. Estas conexiones eran dos arterias, una vena, el uraco (o conexión con la vejiga urinaria) y el ducto vitelino (conexión con el intestino).

Cuando nacemos se cierran todas estas conexiones creándose residuos fibrosos de cada una de ellas. Aun así en ocasiones el ombligo puede ser la fuente de afecciones médicas en recién nacidos e infantes que pueden requerir tratamiento quirúrgico. Estas dolencias las podemos dividir en problemas de: masas o quistes, hernias, descargas, e infecciones del ombligo.

La masa mas común que se presenta en el ombligo del infante recién nacido se conoce como granuloma umbilical. Este representa un tejido rojizo, friable, que sangra con facilidad y llega a crecer hasta el tamaño de una seta. Aparece en el primer mes de vida una vez se cae el cordón umbilical. Se maneja usualmente con una o dos aplicaciones de nitrato de plata satisfactoriamente. En ocasiones este tipo de lesión adquiere un tamaño tal que necesita cauterización o escisión quirúrgica.

Ocasionalmente el infante o niño mas tarde en su vida desarrolla un pólipo en el area umbilical. Rara es la vez que encontramos quistes benignos en esta area. Estos quistes son de grasa, asintomáticos y se curan con escisión quirúrgica como un procedimiento electivo y ambulatorio.

Otra de las condiciones del ombligo que observamos con cierta frecuencia es la hernia umbilical. Estas tienden a ser mas comunes en hembras que varones, y en niños de tez oscura. La inmensa mayoría de las hernias umbilicales cierran espontáneamente para la edad de tres a cuatro años del niño. Los defectos mas pequeños tienden a cerrar antes, que aquellos defectos grandes de dos o mas centímetros en tamaño. A diferencia de otro tipo de hernia del cuerpo es extremadamente raro que la hernia del ombligo traiga problemas significativos durante la vida del niño y se justifica observarla para ver si va a cerrar espontáneamente. Aquellos defectos que no han cerrado para la quinta edad del niño deben ser reparados quirúrgicamente. De igual forma si el niño se va a someter a algún otro tipo de operación mas apremiante, se podría reparar la hernia durante esa misma sesión operatoria concomitantemente. El riesgo de problemas en la hernia umbilical ocurre en las mujeres con hernia durante su etapa reproductiva como consecuencia de un embarazo, donde la hernia crece y las posibilidades de incarceracion o estrangulación aumentan. El reparo de esta condición se hace bajo anestesia general de forma ambulatoria.

Las descargas a través del ombligo representan aperturas vestigiales que no cerraron satisfactoriamente durante las primeras semanas de vida del recién nacido. Estas descargas pueden ser de material purulento, orina o contenido intestinal. Pueden resultar en una infeccion peligrosa del ombligo (omfalitis) y se debe identificar la causa y manejarla lo mas pronto posible utilizando una combinación de antibióticos y cirugía.

El cuidado del ombligo del recién nacido debe seguir las recomendaciones específicas del médico primario del niño.

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El Rol de Internet en la Medicina Moderna (Parte I): Buscando el Servicio

El conocimiento de biología molecular avanza a pasos agigantados haciéndonos ver cada vez mas que la cirugía y medicina tradicional son formas primitivas de curar. Es extremadamente difícil mantenerse al día en la academia de nuestra disciplina sin tener acceso a la vasta cantidad de información que se genera diariamente. Dentro de cinco años todos los profesionales de la salud tendrán que contar con una computadora personal en su oficina y/o residencia para poder participar del mundo de la informática. No estoy hablando de facturación médica. El almacenamiento de datos a través de revistas medicas ocupa tanto espacio, que muchos nos hemos visto en la necesidad de crear bibliotecas en nuestras propias residencias u oficinas.

La red de Internet representa hoy por hoy el mundo mas cabal de informática. Mas de treinta millones de computadoras conectadas con datos aislados que se pueden accesar por la mayoría de nosotros a diferentes velocidades, en cualquier momento del día, y por el mínimo precio de una llamada de teléfono local sin límite de tiempo de conexión. Mas aún Internet es gratis! Esa es la situación actual con la mayoría de las compañías que están ofreciendo servicio de conexión a Internet (3,027 Internet Service Providers: http://thelist.iworld.com/) . Este es el tema de este primer ensayo: Buscando el Servicio. Encontrará en paréntesis varias direcciones de Internet para que el usuario adelantado se beneficie.

Cuales son algunos consejos útiles cuando usted desee buscar este servicio:

1- Que el proveedor (Caribe Net, Coqui Net, TLD, América Online, CompuServe, Prodigy, etc.) le dé acceso ilimitado en tiempo de conexión a Internet. No cinco, diez o veinte horas al mes; Ilimitado! Sino se verá pagando cuentas astronómicas increméntales. Por otro lado si por su localidad geográfica tiene que decidir entre un número local con acceso limitado o un proveedor con acceso ilimitado y número de larga distancia, opte por el primero.

2- Entonces, que el número telefónico sea local, evite utilizar los llamados ‘toll-free' o números de larga distancia. Imagínese que pueda enviar o recibir cientos de mensajes electrónicos a diferentes partes del mundo por el precio de una llamada local. Estos toman entre dos y diez minutos en llegar a su destino! Una postal sencilla a Canadá cuesta 80 centavos y 7-10 días en llegar.

3- Que le provean un mínimo de espacio dentro del ciber-espacio para que usted desarrolle su propia página de informática (mínimo de un ‘megabyte'). Un ‘megabyte' representa un millón de caracteres. Algunas compañías ya proveen dos megabyte de espacio con el servicio básico. En el ámbito comercial se necesitan alrededor de cinco ‘megabytes'. Pronostico ver a nuestro Colegio Médico plasmando su espacio cibernético en los próximos meses, al igual que la inmensa mayoría de Asociaciones/Colegios Médicos en los Estados Unidos ya poseen.

4- La velocidad mínima de la compañía (no la de su máquina) debe ser mayor que 28.8 bps, o sea que corra mas rápido de 28,800 caracteres por segundo. Esto implica que usted debería tener una máquina (modem) de conectarse que viaje al menos a esta velocidad o mejor aun, más rápido. Esta velocidad dependerá de la cantidad de personas que esten accesando el servicio en un tiempo determinado. Durante horas de mucho tráfico inter-cibernético (cuatro de la tarde a nueve de la noche) la velocidad se reduce a casi la mitad. Las lineas telefónicas actuales viajan muy bien a velocidades aún mayores y con el desarrollo de la fibra óptica recibiremos la información en un abrir y cerrar de ojos (~115,000 bps).

5-Una aplicación (browser) gráfica (i.e. Netscape, Mosaic, Microsoft Internet, etc.) es mas ventajosa que una textual (i.e. Lynx). Esta va a establecer la conexión y le permitirá ver y trabajar con la información que usted desea buscar, estudiar, enviar o extraer de Internet. Personalmente y después de utilizar todas las anteriores aplicaciones me parece que la mas versátil es Nestcape. Su accesibilidad como ‘browser', facilidad de utilizar correo electrónico, un editor WYSIWYG (what you see is what you get) sencillo de usar para crear su página en Internet en el complicado lenguaje de HTML (HyperText Mark Language puede ser aprendido en la siguiente dirección: http://www.dynamo.com.au/about/language/htmltop.html), capacidad de poder enviar archivos preparados o modificados a su espacio de Internet usando FTP (file transfer protocol), una dirección de rápida ayuda y ascenso (upgrade) hacen de esta aplicación la mas utilizada (su dirección es: http://home.netscape.com/comprod/upgrades/index.html).

6-No pague mas de veinte dólares mensuales por este servicio. En Estados Unidos el servicio básico de 14,400 bps, con uso ilimitado fluctúa entre $10 a $20 dólares mensuale

s. Posteriormente en otro artículo hablaremos de direcciones con un alto contenido médico en Internet, los mensajes electrónicos, la lista de servicios electrónicos, creando mi propia página de Internet sin tener conocimiento de HTML, y otros temas de interés en el área de informática cibernética médica. Utilicen mi correo electrónico (titolugo@coqui.net) para discutir mas a fondo inquietudes sobre este tema.

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El Rol de Internet en la Medicina Moderna (Parte II): Mensajes y Listas Electrónicas

El mensaje electrónico que se utiliza a través de la computadora personal resulta económico, eficaz y diligente en términos de la comunicación actual. Su dirección es única y casi siempre tiene el formato de nombre@dirección.server, donde el nombre de uso es el que usted utiliza como usuario personal del sistema que le provee servicios de Internet (en Compuserve este es un numero de identificación, i.e. 72624.1762@Compuserve.com), junto a la dirección del ‘server' ó compañía que le provee esos servicios. A través de esta dirección usted envía o recibe mensajes electrónicos textuales, archivos binarios, imágenes, e inclusive programas ejecutables.

Si decide escribirle un mensaje electrónico a alguien en España o Canadá, este tomara entre dos a diez minutos en llegar a su destino. Sin embargo no es hasta que el recipiente del mensaje conecta su computadora y revisa su buzón electrónico que puede leerlo. Mientras usted este conectado a Internet (o su aplicación de correo electrónico lo este) podrá enviar todos los mensajes electrónicos que desee sin limite! Podrá escribir a cualquier persona en el mundo que tenga correo electrónico por el precio de una llamada de teléfono local. Resulta entonces mas módico y eficiente que el correo postal.

Se utiliza una aplicación para manejar eficientemente el correo electrónico. Esta puede ser parte del programa que se usa para revisar el Internet o puede ser una aplicación aparte. Por lo general usted puede hacer lo siguiente con el mensaje que recibe: archivarlo en su disco duro (evite siempre ocupar espacio de su disco duro), contestar para atrás automáticamente a la persona que se lo envío (reply), enviarlo para adelante a otro usuario, re dirigirlo, o simplemente eliminarlo del sistema.

Una de las ventajas mas grande en el uso de mensajes electrónicos es el desarrollo vertiginosos que han tenido las llamadas listas de correo electrónicos. Estas se refieren a grupos de profesionales con un interés en discutir asuntos afines. Por ejemplo, existen listas de correo donde el propósito es discutir asuntos relacionados a dolor en la edad pediátrica, intensivo neonatal, cirugía general, obstetricia, ginecología, radiología, y así todas las disciplinas de la medicina están representadas. En ellas cientos de usuarios (médicos, residentes, estudiantes de medicina, y enfermeras) postean mensajes sobre manejo de pacientes, situaciones difíciles, problemas médicos complicados, tratamientos actuales, etc. Se crea un ambiente de academia internacional sin precedente ya que existe representación de todos los continentes vertiéndose información sobre nuevas técnicas y manejos médicos.

Para subscribirse a las listas de correo de su preferencia visite la siguiente dirección en Internet: http://w.Liszt.com/cgi-bin/Liszt.cgi. En esta dirección encontrará listas sobre arte, educación, música, salud, medicina, política, religión, ciencia y otras disciplinas. La mayoría tienen el formato de subscribirse rápido (gratis), y comenzar a recibir mensajes sobre sus usuarios. Otras son moderadas y exclusiva en la inclusión de sus nuevos miembros. Las listas trabajan con una dirección común donde al postear un mensaje lo recibe el resto del grupo, inclusive usted mismo. Se establecen vínculos de manejo y se discuten tratamientos a condiciones poco usuales de la medicina. Otro aspecto popular entre las listas son las encuestas a grupos de profesionales de la salud (http://home.coqui.net/titolugo/survey.htm). Estableciéndose patrones de respuesta uniforme sobre condiciones médicas particulares.

Entre los asuntos recientes discutidos sobre manejo de pacientes en el debate electrónico de la cibernética es el hecho que lo que uno escribe puede ser leído por muchas personas, algunas mal intencionadas. Hay que tener mucho cuidado de no incluir nombre de pacientes, fechas, o direcciones personales cuando se este posteando un caso médico particular. Se entiende que lo que este escrito en el ciber espacio tiene una firma particular y puede utilizarse en contra suya en una corte de ley. Evite dar tratamiento médico a pacientes que usted no conoce o no ha evaluado anteriormente utilizando mensajes electrónicos.

Se me ocurre que el próximo paso lógico seria saber cuantos médicos en Puerto Rico tienen correo electrónico y crear una lista de correo y discusión llamada GALENO ELECTRÓNICO. Ventajas: comunicación inmediata y efectiva sin tener que salir de tu casa a la hora que tu creas conveniente para ti, poder discutir sobre cualquier problema que tengamos en nuestra profesión: discusión académica, general, profesional, social, medico-legal, planes médicos, etc.. Todo el mundo tendría la misma oportunidad de hablar y ser escuchado, llevamos consenso, ideas y estructura nueva a nuestra sede actual. Desventaja: no todo el universo de nosotros tiene acceso o interés a la comunicación electrónica o las computadoras. Solución: envuelvete en la tecnología. Si la idea te atrae envíame un mensaje electrónico a la dirección: titolugo@coqui.net Escribe en el cuerpo del mensaje SUBSCRIBE GALENO ELECTRÓNICO y veremos que ocurre.

El uso de la red de Internet afectará la educación y causará un impacto en como todos lidiaremos con la información que se genera a través de ella. Esto hará que nuestra actitud hacia el cuidado clínico, la investigación, la publicación, la interacción hacia nuestra facultad y pacientes evolucione. Nuestro Colegio se verá navegando en este mundo de informática en un futuro cercano. El mercadeo será otra de las grandes expectativas de este servicio de informática médica.

Posteriormente en otro artículo hablaremos sobre crear nuestra propia página en Internet sin tener conocimiento del lenguaje universal HTML, y otros temas de interés en el área de informática cibernética médica. Utilicen mi correo electrónico para discutir mas a fondo inquietudes sobre el tema en este ensayo.

El niño que tiene un impedimento neurológico en ocasiones se encuentra en un estado de nutrición desdichado tanto para peso como estatura. Su condición crónica debilitante, su incordinación en los movimiento de deglución faringo-esofágica y su inhabilidad para tener un tracto gastro-intestinal funcionando adecuadamente hacen que la ingesta calórica de este sea deficiente. Dependiendo de la seriedad de su impedimento neurológico, si es adquirido, congénito o hereditario, y del deterioro progresivo o estático de sus funciones motoras, así se establecerá su condición nutricional actual. Si la condición requiere de medicamento anti-convulsantes, la toma de estos puede ser un proceso tediosos para los padres asociado a vómitos de los mismos.

Cuando la situación nutricional de estos niños deteriora, se recurre al manejo médico. Este puede consistir de ponerle un tubo pequeño por la nariz que llega al estómago o mas lejos en el intestino por donde se pueda proveer alimentación líquida forzada. El problema es que estos tubos se salen con facilidad y hay que estar reponiéndoselos constantemente. Pueden lacerar crónicamente la abertura de la nariz y la parte posterior de la cavidad oral, y propendan a tener la válvula gastro-esofágica abierta al reflujo de contenido gástrico hacia el esófago. Este reflujo puede producir cambios inflamatorios en el esófago por su contenido ácido, puede ser aspirado al pulmón causando infecciones recurrente respiratorias, o simplemente vómitos crónicos. Cuando estas situaciones ocurren la alternativa es construirle una gastrostomía que pueda permitir la alimentación, y medicamentos del niño directamente al estómago.

La gastrostomía consiste de un procedimiento relativamente corto y sencillo, donde la pared anterior del estómago se une a la pared abdominal pasando un tubo entre ellas y sacándolo por la piel del abdomen del niño. A través de este tubo se puede introducir alimento liquificado y medicamentos directamente al estómago. Generalmente dependiendo del riesgo anestésico que este represente el procedimiento se hace con anestesia general o local. La gastrostomia se puede construir de forma abierta en sala de operaciones, o utilizando la técnica percutanea endoscópica asistido por un gastroenterologo durante el procedimiento.

Es imprescindible conocer a través de estudios pre-operatorios si el infante o niño al cual se le va a construir una gastrostomía padece de las siguientes condiciones asociadas a su enfermedad neurológica primaria: incordinación faringo-esofágica, dismotilidad esofágica, reflujo gastro-esofágico y el vaciamiento gástrico de este. Tanto la incordinacion en el paso del alimento de la boca al esófago, como la pobre motilidad (dismotilidad) del tubo del esófago inclinan a que el niño tenga episodios de aspiración crónica de saliva que se manifiesten en episodios repetitivos de infecciones del tracto respiratorio superior (pulmonias de aspiración). La presencia de reflujo gastro-esofágico puede potenciar aún mas esta situación y hacerla catastrófica durante la alimentación. La gravedad del reflujo se puede medir utilizando estudios de ph. Estos son electrodos puestos en la parte final del esófago que determinan la acidez del esófago midiendo la frecuencia y duración de estos, y en ocasiones correlacionándolos con síntomas respiratorios (tos, ahogo, etc.). Cuando el reflujo esta presente de forma significativa, se recomienda hacer cirugía anti-reflujo concomitantemente al construir la gastrostomia.

Los tubos de gastrostomia han evolucionado hasta el punto que están hechos de material inerte y quedan ajustados a ras con la piel pareciendo un botón. Facilitan la nutrición del paciente que no puede ingerir alimento efectivamente y regulan las dosis adecuadas de los medicamentos que en muchas ocasiones reciben nuestros pacientitos neurológicamente impedidos.